[별지 제19호]
직무관련자 등과의 거래 신고서
접수번호	접수일자	처리일자
신고자	성명		소속		직위(직급)
신 고 사 항
[ ] 금전 차용	[ ] 금전 대부
거 래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공무원(임직원)(이었던 자)
직무관련 업무
계약체결일		상환기일
거래금액 (이율)		거래원인*
[ ] 물품 계약	[] 용역 계약	[] 공사 계약
거 래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공무원(임직원)(이었던 자)
직무관련 업무		계약체결일
거래금액		거래원인
[ ] 부동산, 자동차 등 거래
거래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공무원(임직원)(이었던 자)
직무관련 업무		계약체결일
대상		거래 금액
거래원인
년 월 일
신고자	(서명 또는 인)
참고자료	※소명자료 첨부